簡體 | 繁體 | English | 網(wǎng)站地圖
   
當(dāng)前位置: 首頁  >  新聞頻道  >  權(quán)威解讀 > 正文
 
清華大學(xué)楊燕綏:醫(yī)療保險基金健康運(yùn)行需要制度保障
 
【時間:2017年01月25日】 字號: 【大】 【中】 【小】

基本醫(yī)療保險是全民醫(yī)保體系的主體,是保障13億國民“病有所醫(yī)”的制度安排。根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定,定期對醫(yī)療保險基金進(jìn)行審計(jì)是國家監(jiān)督醫(yī)療保險制度的措施之一。2016年的審計(jì)結(jié)果顯示,我國基本醫(yī)療保險已經(jīng)基本覆蓋全民,并形成完整的制度框架、政策體系和管理體系。

近年來,我國醫(yī)療保險基金運(yùn)行呈現(xiàn)以下幾個特點(diǎn):

一是基本醫(yī)療保險參保人數(shù)平穩(wěn)增長,但受人口老齡化的影響,職工醫(yī)保在職退休比進(jìn)一步下降,在職退休比為2.78:1,比上年的2.84:1又有明顯下降。

二是基本醫(yī)療保險基金運(yùn)行總體平穩(wěn)。以2015年職工醫(yī)療保險為例,一方面,通過擴(kuò)面、征繳、保費(fèi)基和加大社會宣傳與溝通等措施,維持醫(yī)?;鹗杖朐鲩L率(13.0%)高于支出增長率的好勢頭;另一方面,通過對醫(yī)療行為的智能審核、防止濫用抗生素等措施,適度控制了基金支出增長速度(12.5%)。在各地政府在普遍存在財(cái)政困難的壓力下,2016年絕大部分地方完成了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年420元的目標(biāo),同時適當(dāng)提高了個人繳費(fèi)水平。從整體看,全國基本醫(yī)療保險基金收支大體平衡,部分地方職工醫(yī)保、居民醫(yī)保存在不同程度的當(dāng)期虧損,醫(yī)?;鸾Y(jié)存在各地分布不均。

三是推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革。各地以總額預(yù)算管理為基礎(chǔ)實(shí)行多元復(fù)合的醫(yī)保支付方式,對于促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為、科學(xué)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長起到了積極作用。比如,山西省職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出增長率平均控制在5%以內(nèi),常州市醫(yī)療費(fèi)用增幅由2012年的25%下降到2015年的7.9%,次均住院費(fèi)用增幅由8.8%下降到1.4%。部分地方進(jìn)一步探索行之有效的付費(fèi)方式,天津市確定了102個臨床路徑明確、并發(fā)癥和合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的試點(diǎn)病種開展按病種付費(fèi)。

四是加強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。柳州市為例,2011年在全國第一個實(shí)行智能審核,如今智審不僅進(jìn)入了醫(yī)生工作站,而且進(jìn)了定點(diǎn)藥店,筆者在柳州市一家醫(yī)院的現(xiàn)場,觀察了醫(yī)生、醫(yī)院和醫(yī)保人員為完善醫(yī)保智能審核知識庫,就“高血壓患者能否使用金水寶”的問題進(jìn)行磋商;可見,三醫(yī)聯(lián)動是這樣發(fā)生的。為加強(qiáng)基金支出監(jiān)管,嚴(yán)厲打擊騙保行為,天津市開發(fā)實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng),建立了39大類、245項(xiàng)基礎(chǔ)監(jiān)控指標(biāo)體系,可以對全市1000萬參保人員、1600余家醫(yī)院和藥店、3.5萬名醫(yī)師(藥師)的就醫(yī)診療行為,以及近8000種藥品、5000個診療項(xiàng)目的使用情況,實(shí)行網(wǎng)絡(luò)實(shí)時監(jiān)控。吉林、山東、江西、湖南、浙江等省全面推開醫(yī)保醫(yī)師制度,建立全省互聯(lián)互通的醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案庫,將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管由醫(yī)院延伸至醫(yī)生。

五是開發(fā)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng),以適應(yīng)我國人口大規(guī)模流動的形勢,促進(jìn)跨地區(qū)勞動力流動,為異地安置退休人員提供更加便捷的醫(yī)保結(jié)算服務(wù),按照國務(wù)院要求,2016年人社部門大力加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)建設(shè),初步形成了由國家、省、統(tǒng)籌城市三級結(jié)算平臺組成的異地就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)體系。

2016年的審計(jì)結(jié)果反映的問題看,醫(yī)?;疬\(yùn)行中尚存在如下問題:

一是由于醫(yī)療保險積極統(tǒng)籌層級較低,各級各地在管理上對接很困難;有些地方醫(yī)療保險基金隨意擴(kuò)大支付范圍,提高待遇標(biāo)準(zhǔn)缺乏可持續(xù)性的論證;有重復(fù)參保和重復(fù)報銷等管理不規(guī)范的問題;還有濫用醫(yī)療保險個人賬戶資金的情況,例如購買游泳卡、保潔用品等。

二是住院費(fèi)用過高,有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂收費(fèi)。在以政府管控失靈和市場調(diào)節(jié)也失靈的公立醫(yī)院體制下(壟斷80%資源,缺乏社會企業(yè)型公益醫(yī)院的治理,民營微利醫(yī)院也難以發(fā)展),醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級評定更多的依賴床位數(shù),而忽略醫(yī)療服務(wù)難度和質(zhì)量,大型公立醫(yī)院的門診虹吸效應(yīng)、誘導(dǎo)住院的強(qiáng)勢和趨利行為仍在不斷加強(qiáng);在保大病的指導(dǎo)思想下,醫(yī)保基金的70%以上進(jìn)入了大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診和住院,保大病幾乎等于保住院。2015年,參合農(nóng)民百人住院人次達(dá)到15%,部分地區(qū)的退休人員百人住院人次竟然達(dá)到50%;這些現(xiàn)象均背離了醫(yī)療服務(wù)的可及性(解決看病難問題)和可支付性(解決看病貴問題)原則,亟待改革公立醫(yī)院和實(shí)現(xiàn)分級診療。以清華長庚醫(yī)院為例,它是一家社會投資和理事會治理的公益醫(yī)院,不同于政府投資不足和自行融資結(jié)合的所謂的公立醫(yī)院,在建院兩年來交出的成績單中,日門急診量達(dá)到3000人次,藥占比為27.46%。

三是欺詐醫(yī)?;?,且手段不斷翻新。在大型醫(yī)院周圍,有出租醫(yī)保卡賺錢、醫(yī)患勾結(jié)開據(jù)大處方的販藥團(tuán)伙,有用假病歷掛床的制作商,他們的生意越發(fā)達(dá),醫(yī)?;鸬穆┒淳驮蕉?。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、不同地區(qū)之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間缺乏信息共享平臺,不法分子即乘虛而入,這成為推行異地就醫(yī)結(jié)算的障礙之一。亟待打造信息共享的、有安全密鑰的一體化醫(yī)療醫(yī)保信息平臺,積極引入智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)。

總之,今后的重點(diǎn)任務(wù)是從體制機(jī)制上補(bǔ)短板,實(shí)現(xiàn)制度的公平性和可持續(xù)性。在中國,從供給側(cè)增加醫(yī)療投入的空間已變窄。經(jīng)合組織的發(fā)展數(shù)據(jù)顯示,在國家進(jìn)入老齡社會時的人均GDP為1萬美元以上,醫(yī)療費(fèi)用占GDP的6%,老年護(hù)理費(fèi)用占GDP的0.5%;世衛(wèi)組織倡導(dǎo)財(cái)政支出占總醫(yī)療費(fèi)用的30%,將個人占比降至30%以下。1952年通過的國際勞工組織《社會保障(最低標(biāo)準(zhǔn))公約》號召成員國建立醫(yī)療保險基金,分擔(dān)參?;颊叩拇蟛糠轴t(yī)療費(fèi)用。我國醫(yī)療保險繳費(fèi)處于國際社會同期費(fèi)率的中上等水平,醫(yī)療保險基金支出約占衛(wèi)生醫(yī)療總費(fèi)的40%,占醫(yī)療費(fèi)用的70%以上,目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)比例達(dá)到75%以上。清華醫(yī)療保障指數(shù)正待發(fā)布,2016年的中國統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與前述指標(biāo)很相近,但老年護(hù)理缺乏數(shù)據(jù)之外。數(shù)據(jù)顯示,中國衛(wèi)生醫(yī)療投入和醫(yī)療保障支出基本達(dá)標(biāo)。

2016年中國人均醫(yī)療費(fèi)用增長率可能超過15%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于GDP增長率(約為6.7%),清華醫(yī)療保障指數(shù)2016年醫(yī)療費(fèi)用增長率為8%。在經(jīng)濟(jì)增長速度放慢和追求結(jié)構(gòu)與質(zhì)量效應(yīng)的背景下,醫(yī)療費(fèi)用的增長如何與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng),在開源有限的條件下,如何做到節(jié)流合理,有效的使用醫(yī)療保險基金,是個公共治理問題。我國需要修訂《社會保險法》,進(jìn)一步明確企業(yè)如實(shí)申報繳費(fèi)基數(shù)、按時參保繳費(fèi)、不得選擇性參保等義務(wù),對違法行為和欺詐行為加大處罰力度。進(jìn)一步夯實(shí)統(tǒng)籌基金的支付能力,用權(quán)益置換的方式將企業(yè)繳費(fèi)劃入個人賬戶的部分回歸統(tǒng)籌基金。居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助水平與財(cái)政收入掛鉤,個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與居民可支配收入掛鉤,逐步提高個人繳費(fèi)占比,增加待遇要做好可行性分析報告。2017年,中國公立醫(yī)院改革還在深化;醫(yī)療保險智能審核也在普及;醫(yī)療保險支付方式改革在不斷深化,將有360個病種的大數(shù)據(jù)被應(yīng)用于醫(yī)保支付,這將為醫(yī)保實(shí)行DRGs-PPS的支付制度奠定基礎(chǔ);面對人口老齡化和人員流動性的挑戰(zhàn),醫(yī)保管理體制機(jī)制改革創(chuàng)新也在不斷深化,以確保醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。

【關(guān)閉】    【打印】